Ангиопластика и стентирование при остром инфаркте миокарда

Среди ограничений для проведения ангиопластики со стентированием при остром инфаркте миокарда:

• Невозможность сосудистого доступа (тотальная окклюзия артерии с кальцинозом, аномалии сосудов).
• Распространенный тромбоз коронарных артерий с высоким риском эмболии.
• Тяжелая почечная недостаточность (высокий риск контраст-индуцированной нефропатии).
• Аллергия на йодсодержащие контрастные препараты, неподдающаяся премедикации.
• Нестабильная гемодинамика (кардиогенный шок, несоответствующий условиям экстренного ЧКВ).
• Выраженный кальциноз коронарных артерий, исключающий возможность стентирования.
• Нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, высокий риск кровотечений).
• Диффузное многососудистое поражение сердца, требующее экстренного коронарного шунтирования.

Ангиопластика

Через катетер в суженный сегмент коронарной артерии вводится тонкий проводник, по которому продвигается баллонный катетер. Баллон раздувают под высоким давлением (обычно 8–16 атм.), что приводит к раздавливанию атеросклеротической бляшки и расширению просвета артерии. Однако из-за эластической реакции стенок сосуда в большинстве случаев требуется дополнительная имплантация стента, поскольку без него артерия может снова сузиться (рестеноз).

Установка стента

После баллонной дилатации в артерию вводится стент – тонкая трубчатая конструкция. Он расширяется до необходимого диаметра, фиксируясь в стенке сосуда, и поддерживает его в раскрытом состоянии.

Стенты бывают двух типов:

• Металлические без лекарственного покрытия – применяются при несложных поражениях, но имеют более высокий риск рестеноза.
• Стенты с лекарственным покрытием (DES – Drug Eluting Stent) – содержат препараты (например, сиролимус, эверолимус), которые ингибируют разрастание интимы сосуда и снижают вероятность повторного сужения артерии.

По конструкции различают:

• Сетчатые стенты – равномерно распределяют нагрузку на стенки сосуда, хорошо адаптируются к анатомии артерии. Чаще всего используются при длинных и узких стенозах.
• Кольцевые – состоят из кольцевых сегментов, соединенных перемычками. Отличаются повышенной прочностью, поэтому подходят для сосудов с выраженным кальцинозом или при высоких механических нагрузках (например, в крупных коронарных артериях).
• Проволочные – более гибкие и эластичные, выполнены в виде спиральных или зигзагообразных проволочных структур. Ставятся в местах изгибов сосудов.
• Тубулярные – представляют собой гибридную структуру из кольцевых и сетчатых элементов. Используются при сложных многоуровневых поражениях коронарных артерий.

Выбор стента зависит от анатомических особенностей поражения, риска рестеноза и индивидуальных факторов пациента.

Осложнения и отдаленные риски

Хотя ангиопластика считается малотравматичной процедурой, возможны осложнения:

• Острый тромбоз стента – происходит в первые часы или дни после вмешательства, требует немедленного повторного ЧКВ.
• Рестеноз – разрастание неоинтимы в стенте, обычно развивается через несколько месяцев.
• Разрыв сосуда – редкое осложнение, требующее экстренного шунтирования.
• Отрыв тромба или эмболизация – может привести к инфаркту в других зонах миокарда.

Для снижения этих рисков пациентам назначается длительная двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) – комбинация ацетилсалициловой кислоты (АСК) и ингибиторов P2Y12-рецепторов (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел).

Ангиопластика и стентирование – «золотой стандарт» лечения инфаркта миокарда с подъемом ST (STEMI), так как позволяют быстро восстановить кровоток в коронарных артериях и предотвратить некроз миокарда. При своевременном выполнении процедура значительно снижает смертность, риск повторного инфаркта и развития хронической сердечной недостаточности.